蒸发过强型干眼临界病例中瞬目抑制
对于视觉质量的影响
目的：研究蒸发过强型干眼临界病例中瞬目抑制对于视觉质量的影响。
方法：对泪膜破裂时间 (TBUT；3.0±0.6 秒 ) 较短的 10 只眼连续测量全眼高阶像差 (HOA)，持续 30 秒，眼表未染色，
泪液非不足。在测量期间，受试者被要求每 10 秒瞬目一次，超出 TBUT 两倍。分析像差数据，包括类彗像差、类球像
差和总 HOA，高至泽尔尼克 (Zernike) 多项式六阶。
结果：TBUT 较短的受试者的总 HOA 连续变化属于锯齿模式，具有明显的上升曲线，在瞬目后增加。瞬目后 5-9 秒，
总 HOA 显著高于刚刚瞬目后 (P < 0.001)。
结论：TBUT 较短的受试者抑制瞬目可能会降低视觉质量，例如凝视视频显示终端时，即使泪液充足。
关键词：泪膜破裂，干眼，波前检查
(Cornea 2008;27:275-278)
干眼分为水样液缺乏型干眼和蒸发过强型干眼。1 在
轻度蒸发过强型干眼病例中，泪液量并非总是减少，只有
泪膜破裂时间 (TBUT) 缩短才能说明泪液异常。2 在临床
上有许多临界病例，介于蒸发过强型干眼和健康眼之间，
发现 TBUT 缩短，出现干眼症状，但眼表未受损，泪液也
并非不足。
3
在 TBUT 缩短的眼睛中，在抑制瞬目期间，
泪膜在下一次瞬目前可能会开始迅速破裂，尽管眼表泪液
充分；这可能会产生干眼症状，伴随视物模糊、眼疲劳和
不适。
为了量化抑制瞬目后 TBUT 缩短对动态视觉质量的
影响，在超出 TBUT 两倍的 10 秒瞬目间隔期间对 TBUT
缩短的受试者连续测量高阶像差 (HOA)。
材料和方法
本研究方案由大阪大学医院学术审核委员会批准，
遵循《赫尔辛基宣言》的宗旨。在解释研究的性质和可能
的后果之后，获得所有受试者的知情同意。
Shizuka Koh 医学博士 *，Naoyuki Maeda 医学博士 *，Yuichi Hori 医学博士 *，Tomoyuki Inoue 医学博士 *，
Hitoshi Watanabe 医学博士 *，Yoko Hirohara 理学士 **，Toshifumi Mihashi 博士 **，Takashi Fujikado 医学博士 ***，
Yasuo Tano 医学博士 *
受试者
10 名受试者 (10 名女性；平均年龄为 31.7±4.6 岁 )，
TBUT 缩短 (3.0±0.6 秒 )，屈光不正，无其它眼疾。施用荧
光素后，测量 TBUT 三次，计算平均值。虽然受试者报告干
眼症状，但裂隙灯检查显示，眼表无荧光素染色，Schirmer
I 测试显示任何眼无泪液不足情况 (30.2±4.9 mm)。
连续测量波前像差
如同我们以前使用的程序，4
通过 Hartmann-Shack 波
前像差计 ( 日本东京 Topcon Corp.) 连续测量全眼 HOA，持
续 30 秒。在测量期间，我们指示受试者每 10 秒瞬目一次，
类似于使用视频显示终端 (VDT) 时的瞬目率。5 定量分析中
心 4mm 瞳孔直径内的 HOA 数据，高至扩展泽尔尼克多项
式集合六阶。根据泽尔尼克系数，计算均方根 (RMS)，以表
示波前像差。S3、S4、S5 和 S6 分别是三阶、四阶、五阶和
六阶泽尔尼克系数的 RMS。计算类慧像差 (S3 + S5)，类球
像差 (S4 + S6)，总 HOA(S3 + S4 + S5 + S6)。6
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波动和稳定指标
两项定量指标用于表示随时间的总 HOA 连续变化：总 HOA 的波动指标 (FI) 和总 HOA 的稳定指标 (SI)。4
FI 定
义为全眼总 HOA 的平均标准差，旨在显示在瞬目之间测量的总 HOA 波动。SI 定义为瞬目之间全眼总 HOA 线性回归
线的斜率。对于每只眼，计算三次瞬目后的数据以及平均值。
结果
HOA 连续变化
图 1 显示 10 名受试者每人的总 HOA 变化。出现锯齿模式，4
即瞬目后的上升曲线，持续增加。所有受试者
HOA 连续变化平均值如图 2 所示。瞬目后 5-9 秒，总 HOA 和类慧像差显著高于刚眨完眼 (P < 0.001，Friedman 重
复测量等级方差分析 [ANOVA])。瞬目后 6-9 秒，类球像差显著高于刚眨完眼 (P < 0.001，Friedman 重复测量等级
方差分析 )。
总 HOA、FI 和 SI
图 3 显示 TBUT 缩短的 10 名受试者的 FI 和 SI 值，健康受试者 4 的 FI 和 SI 值作为参考。正常稳定组 ( 正常眼的
稳定模式和小波动模式 )、正常锯齿组 ( 正常眼的锯齿模式 ) 和短 TBUT 组的平均 FI 分别为 0.010、0.024 和 0.027，
每组的平均 SI 分别为 -0.0004、0.0080 和 0.0089。三组的对比显示，短 TBUT 组的 FI 和 SI 显著高于正常稳定组 (P
< 0.001，单因素 ANOVA，Tukey 测试；P < 0.001，Kruskal-Wallis 单因素等级 ANOVA，Dunn 方法 )。正常锯齿
组和短 TBUT 组的 FI 和 SI 无显著差异。
病例陈述
典型病例涉及 26 岁女性的右眼 ( 图 4)。显示瞬目之间全眼 HOA 波前色阶图，以及 Landolt 环模拟视网膜图像
变化 (log MAR 值为 0)。色阶图中的连续变化显示超前的上方波前以及滞后的下方波前，表明上下非对称变化，类慧
像差占优势。眼 TBUT(3 秒 ) 后 4 秒发生模拟视网膜图像的瞬目后逐渐劣化。
图 1. 10 名受试者每人 4mm 瞳孔直径内总 HOA 连续变化。箭头
表示瞬目。
时间 ( 秒 )
RMS(μm)
图 2. HOA 连续变化，代表 10 名受试者 4mm 瞳孔直径内的平均
数据。箭头表示瞬目。带虚线的箭头表示平均 TBUT。类慧：类
慧像差。类球：类球像差。
时间 ( 秒 )
RMS(μm)
总 HOA
类慧
类球
30
正常稳定
＊ P<0.001, 单因素 ANOVA ＊ P<0.001, Kruskkai-Walls 单因素 ANOVA
正常锯齿 短 TBUT 正常稳定 正常锯齿 短 TBUT
图 3. 比较总 HOA 的 FI 和 SI。短 TBUT 眼的 FI 和 SI 显著高于具有稳定模式和小波动模式的健康眼 ( P < 0.001，单因素 ANOVA，Tukey 测试；
P < 0.001，Kruskal-Wallis 单因素等级 ANOVA，Dunnet 测试 )。健康眼数据来自 Koh 等人。4
图 4. 26 岁女性 4mm 瞳孔直径内典型连续全眼 HOA 波前色阶图。在连续全眼 HOA 色阶图中可见下方冷色和上方暖色随时间增加。该
结果表明下方波前滞后，上方波前超前。TBUT 为 3 秒，4 秒后发现模拟视网膜图像逐渐劣化。显示 Landolt 环模拟视网膜图像 ( 视力表，
log MAR 值为 0)。箭头表示瞬目。类慧：类慧像差；类球：类球像差。
眨眼
时间
（秒）
类慧
类球
总 HOA
模拟 Landolt C
(logMAR o)
眨眼
31
讨论
瞬目模式受到眼表局部状况和心理状况的影响。7 据报告，受试者放松时，健康受试者的瞬目率为 22±9 次 / 分钟，
凝视 VDT 时，降至 7.0±7.0 次 / 分钟。5 因此，在本研究中模拟使用 VDT 时短 TBUT 眼的重复瞬目后 HOA 循环。
我们曾报告，瞬目后全眼总 HOA 的连续变化可分为 4 种模式 ( 即使对于临床健康受试者也是如此 )，并且推测具
有锯齿模式的健康眼泪膜可能会不稳定。4
有趣的是，在本研究的短 TBUT 眼中，SI 值很高的 HOA 变化的时间过程在
性质上符合以前研究中具有锯齿模式的健康眼。4
在短 TBUT 眼中，发现 TBUT 缩短以及干眼症状，但不存在眼表损伤
和泪液不足，而锯齿模式健康眼未见异常泪液功能、眼表和征兆。表现为短 TBUT 的泪膜不稳定性 (<5 秒 ) 可以作为
干眼因素，8,9 并且短 TBUT 眼可以诊断为蒸发过强型干眼症早期或临界病例，尽管 Schirmer 测试值正常以及无眼表
损伤。相比之下，具有锯齿模式的健康眼未现干眼客观症状，9
但“却有罹患干眼症的风险”。因为对于短 TBUT 眼或
干眼临界病例，泪膜不稳定会导致易患干眼症，从而缓解眼表压力，所以连续测量全眼 HOA 有助于诊断干眼症。需
要进一步研究蒸发过强型干眼，以阐释该问题。泪膜不稳定导致泪膜快速破裂，泪膜水层厚度不规则，造成类慧像差
上下非对称 4,10 ，这在短 TBUT 眼中也可发现。而且，抑制瞬目导致角膜中心泪液蒸发加剧 1
，从而薄于外围，形成本
研究中的类球像差上升曲线。
另外，我们的早期报告 11 显示，泪点栓塞导致的泪溢可以造成连续 HOA 锯齿模式的反转，即瞬目后出现峰值，
随时间逐渐减少。因此，足量泪膜水层的动态变化可能导致 HOA 发生变化，无论曲线上升还是下降。
对于短 TBUT 眼的连续波前测量显示，超出双倍 TBUT 的较长瞬目间隔 (10 秒 ) 导致 HOA 增加，瞬目后形成上
升曲线。由于抑制瞬目，这些患者可能无法保持稳定的视觉质量。因此，应当向短 TBUT 受试者强调，在使用 VDT 时
自然瞬目，保持正常瞬目率，从而尽量减少泪液变化。12 因为透明质酸钠延长非侵入 TBUT，并且提高干眼泪膜的稳定性，
13,14 所以使用这种滴眼液可能会有效减少这些受试者的症状。应当确定透明质酸钠对于短 TBUT 眼是否有效。
我们的研究结果也表明，蒸发过强型干眼临界病例中的 HOA 可能会被不当评估。在实施波前引导的准分子激光
原位角膜磨镶术之前，应当在瞬目后的 TBUT 内进行波前测量，以避免 HOA 校正过度。
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